O složitém rozhodování na pomezí svobody, medicíny a etiky
Co dělat, když pacient odmítne léčbu, která by mu mohla zachránit život? Jak reagovat, když starší pacient s cukrovkou odmítá inzulin, člověk po cévní mozkové příhodě nechce rehabilitaci, rodič nedá souhlas k očkování nebo umírající pacient odmítne hospitalizaci?
Lékař se ocitá v tenzi mezi svou profesionální odpovědností a pacientovým právem rozhodnout o sobě. Na jedné straně stojí princip autonomie, který dává pacientovi svobodu volby, na druhé straně princip beneficence – povinnost zdravotníka chránit život, zdraví a důstojnost.
Tento článek nabízí přehled toho, kdy má pacient právo říct "ne", kdy může lékař jednat proti jeho vůli, a jaké jsou etické a právní hranice v situacích, které se běžně dějí ve zdravotnické praxi.
Autonomie je základním principem moderní medicíny. Znamená, že každý svéprávný pacient má právo:
být informován o svém zdravotním stavu,
svobodně se rozhodnout o léčbě,
odmítnout jakýkoli výkon, ať už invazivní či neinvazivní,
odmítnout i život zachraňující zákrok, pokud si to přeje.
Toto právo není závislé na tom, zda má pacient „správný názor“, zda jeho rozhodnutí odpovídá doporučené praxi, nebo zda je to „racionální“. I nesouhlas s léčbou z náboženských, osobních nebo psychologických důvodů je zákonně legitimní, pokud pacient rozumí jeho důsledkům.
V českém právu to potvrzuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který stanoví, že zdravotní služby lze poskytnout pouze s informovaným souhlasem pacienta, ledaže se jedná o výjimky dané zákonem.
Lékař má ale zároveň odpovědnost vůči zdraví a životu pacienta. Je vázán lékařským slibem, odbornými doporučeními, standardy péče a etickým kodexem. Není jen pozorovatelem rozhodnutí pacienta – je jeho odborným průvodcem.
To může vést k situacím, kdy:
lékař považuje odmítnutí péče za ohrožující život,
má podezření, že pacient není plně při vědomí,
pacient nerozumí důsledkům svého rozhodnutí,
nebo je ve hře třetí strana – např. dítě nebo osoba v ohrožení.
V těchto případech se může dostat do role rozhodčího, který musí posoudit nejen fakta, ale i kapacitu pacienta rozhodovat.
Může odmítnout péči v jakékoli fázi, včetně:
hospitalizace,
medikace,
zákroku,
operace,
umělé ventilace nebo resuscitace.
Za předpokladu, že byl dostatečně informován a rozumí důsledkům svého rozhodnutí.
I člověk s psychiatrickou diagnózou má právo odmítnout péči, pokud je ve fázi, kdy je schopen samostatného rozhodování. Pouhé onemocnění není důvodem k omezení autonomie.
Výjimku tvoří případy, kdy hrozí bezprostřední ohrožení života jeho nebo okolí – zde může být uplatněna tzv. nedobrovolná hospitalizace.
Za děti rozhodují rodiče či zákonní zástupci. I zde však existují meze:
pokud rodiče odmítnou péči, která je život zachraňující, může lékař situaci nahlásit OSPOD nebo soudu,
starší děti mají právo na spoluúčast při rozhodování – u adolescentů se bere ohled na jejich názor a vyspělost.
Lékař není bezmocný. Právo i etika mu dávají několik nástrojů:
Zápis negativního reversu – pacient podepíše, že péči odmítá a byl informován o rizicích.
Zhodnocení způsobilosti k právním úkonům – pokud má lékař pochybnosti, může přizvat kolegy, psychiatra či soudního znalce.
Oznámení OSPOD nebo policii – zejména pokud je ohroženo dítě, osoba v péči nebo veřejný zájem.
Dočasné provedení výkonu v krajní nouzi – při bezvědomí, akutní zástavě oběhu, krvácení apod. lze zasáhnout i bez souhlasu, je-li v sázce život.
Lékař se však musí vždy snažit, aby jeho zásah byl co nejméně restriktivní a nejvíce odpovídal přání pacienta – včetně případů, kdy přání zaznívá jen implicitně.
Jedna z nejtěžších situací je ta, kdy pacient odmítne péči, kterou lékař pokládá za nezbytnou. Ne kvůli nedorozumění, ale vědomě. Taková rozhodnutí je třeba respektovat, byť s vědomím jejich důsledků.
Zkušený lékař ví, že někdy je lepší nesnažit se za každou cenu přesvědčovat – ale vysvětlovat, ptát se, znovu a jinak informovat. I „ne“ nemusí být definitivní, pokud vzniklo z pocitu nátlaku, nepochopení nebo frustrace.
Zásadní otázka, kterou si lékař často klade: Když mohu zachránit, ale pacient nechce – je správné nechat ho odejít?
Odpověď není jednoznačná. Medicína dnes neznamená jen „udělat maximum“, ale udělat to, co je správné, přiměřené a respektující. Léčit za každou cenu je stejně neetické jako neléčit z pohodlnosti.
Skutečný respekt k pacientovi znamená respekt i k jeho odmítnutí – pokud je učiněno svobodně, informovaně a s vědomím následků.
Odmítnutí péče není selhání systému. Je to součást svobodné medicíny, která staví pacienta do středu. Pro lékaře je to zkouška profesní pokory, psychické odolnosti a schopnosti unést důsledky rozhodnutí, které sám nepřijal.
Dobrý lékař neznamená ten, který vždy prosadí „správné“ řešení. Ale ten, který vidí pacienta jako člověka – i tehdy, když si volí jinou cestu, než by mu doporučil.
